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일부 보험사, 심평원 기준에 따라 실손보험금 미지급
또 다른 보험사는 보험금 지급해 분쟁 발생
“검사 때부터 급여 요청해 치료 목적 인정받아야”

일러스트=챗GPT 달리3

A씨는 가슴에 멍울이 잡히는 것 같아 의사에게 간단한 진료를 받은 후 유방 초음파 검사를 받았다. A씨는 실손보험금을 받을 수 있을 것이라 생각하고 보험금을 청구했는데, 보험사는 보상에서 제외되는 항목이라고 안내했다.

실손보험 가입자가 유방 초음파 검사를 받으면 보험금을 받을 수 있는지를 두고 분쟁이 발생하고 있다. 통일된 기준이 없어 일부 보험사는 유방 초음파 검사를 보상 대상이 아니라고 판단하고 보험금을 지급하지 않는다. 전문가들은 유방 초음파 검사를 받을 때 급여를 요청해 치료 목적임을 명확히 해야 보험금을 받을 수 있다고 조언한다.

유방 초음파 검사는 건강보험심사평가원 기준에 따라 급여와 비급여로 나뉜다. 이 기준에 따르면, 유방·액와부 질환이 있거나 의심돼 진행한 유방 초음파 검사는 급여를 적용해야 한다. 반대로 질환이 의심되지 않은데도 검사를 받았다면 비급여로 처리된다. 이는 환자가 가슴에 이상함을 느껴 질환을 의심하는 것과는 별개다. 의사가 질병 발생 가능성이 없다고 판단했다면 유방 초음파 검사는 비급여가 된다.

보건복지부 고시에는 ‘유방·액와부 질환이 있거나 의심돼 의사가 직접 시행한 경우 요양급여한다. 상기 외 의학적 필요가 불명확한 경우 의사는 충분히 설명하고 환자가 동의서에 서명한 이후 비급여로 한다’고 기재돼 있다.

반면 실손보험은 급여·비급여 구분보다는 치료 목적이라면 보험금을 지급한다는 것에 초점이 맞춰져 있다. 4세대 실손보험 표준약관을 보면 ‘의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용’은 보상하지 않는 비급여 검사로 기재돼 있다. 질병이 발생했거나 의심되지 않는데도 초음파 검사를 받으면 보험금을 받을 수 없다는 것이다.

대구의 한 대학병원에서 의료진이 환자 병상을 검사실로 옮기고 있다. /뉴스1

유방 초음파 검사를 둘러싼 분쟁은 일부 보험사가 실손보험 표준약관보다 심평원 기준을 따르면서 시작됐다. 일부 보험사가 유방 초음파 검사가 급여면 치료로 판단해 보상하고, 비급여면 단순 검사로 보고 보상하지 않는 것이다. 병원이 유방 초음파 검사를 비급여로 처리했다면 ‘의학적 필요가 불명확한 경우’라는 심평원 기준에 따른 것이라, ‘의사의 임상적 소견과 관련이 없다’는 실손보험 표준약관 기준에 부합한다는 논리다.

반면 많은 환자는 A씨처럼 가슴에 이상을 느껴 의사와 면담하고, 이 과정에서 의사의 지시·권유에 따라 검사를 받고 있다. 유방 초음파 검사가 설령 비급여로 처리됐어도 실손보험 표준약관상 의사의 임상적 소견에 따른 것이라 판단할 수 있는 것이다.

유사한 상황에서 일부 보험사는 보험금을 지급하고, 일부는 거절하고 있는 것으로 확인됐다. 보험사나 보험사 정책에 따라 보상 여부가 달라지는 것으로, 예측 가능성이 떨어진다는 지적이 나온다.

전문가들은 이러한 분쟁을 피하기 위해서는 유방 초음파 검사를 받을 때부터 병원이나 의료진 측에 급여로 처리해달라고 요청해야 한다고 조언한다. 손해사정사 무료 선임 서비스 ‘올받음’을 운영하는 어슈런스의 염선무 대표는 “비급여 적용된 유방 초음파 검사에 대해 여러 논란이 발생하고 있다”며 “검사를 받은 경우 그 자리에서 병원 영수증 내역을 확인한 뒤, 비급여로 처리돼 있다면 급여로 조정할 수 있는지 요청해 급여로 인정받는 것이 근본적으로 분쟁을 예방할 수 있는 길”이라고 했다.

☞올받음은

손해사정사와 상담·업무 의뢰를 할 수 있는 플랫폼으로, 어슈런스가 운영하고 있다. ‘손해사정사 선임권’ 서비스를 운영하며 실손보험을 비롯한 배상 책임, 교통사고 등에 대한 다양한 콘텐츠를 생산하고 있다.

조선비즈

이학준 기자 [email protected]