의료자문 거절하면 보험금 못 받아
주치의 의견 등 추가자료 제출해 대응
보험금 거절·삭감 시 동시감정 활용
A씨는 뇌졸중 진단을 받아 치료한 뒤 보험금을 청구했다. 그런데 보험사는 보험금 청구가 적절한지 판단하겠다며 의료자문 동의서를 건넸다. 제3의 의료기관에 A씨 의료기록을 넘겨 뇌졸중 진단이 정확한 것인지, 치료는 적절했는지 등을 따져보겠다는 것이다. A씨는 의료자문에 동의해야 하는지 궁금해 인터넷 검색을 했는데, 의료자문에 동의하면 안 된다는 글을 접해 고민에 빠졌다.
전문가들은 의료자문을 거절 또는 승낙하기보다, 병원에서 추가 소견서를 받아 제출해 되도록 의료자문을 피하는 것이 현명하다고 판단한다. 의료자문은 보험사가 고객이 받은 진단·치료가 적절했는지 의문이 생길 때 진행된다. 이 의문을 해소하기 위해 보험사가 필요로 하는 서류·기록이 무엇인지 물어보고, 이를 제출하라는 것이다.
보험사 의료자문 표준내부통제 기준에 따르면, 담당의사가 소견을 거부하거나, 청구내용이 불일치한 경우, 의학적 재검토가 필요한 경우, 진단 등에 의학적 근거가 미비한 경우 등에 한해 의료자문을 실시할 수 있다.
보험사가 의료자문을 진행하면 보험금을 받지 못하거나 일부만 받게 될 가능성이 있다. 12일 손해보험·생명보험협회에 따르면, 생명·손해보험사가 지난해 하반기 실시한 의료자문은 총 3만6193건이다. 이 중 보험금 지급이 거절된 것은 4595건, 보험금 일부만 지급된 것은 8518건으로 집계됐다. 의료자문 중 36%가 보험금을 받지 못하거나 삭감된 것이다.
의료자문은 보험사 의뢰에 따라 진행되는 만큼 보험사에 편향된 결과가 나온다는 지적이 많다. 의료자문을 해준 의사가 누구인지 알 수 없고 소속 병원 이름만 공시된다. 특히 의료자문을 하는 의사들은 환자를 직접 진료·진찰하지 않고 의료기록 등 자료만 보고 판단해 신뢰성이 떨어진다는 비판도 나온다.
이 때문에 고객들은 보험사로부터 의료자문 요청을 받았을 때 진퇴양난에 빠진다. 보험사는 의료자문에 응하지 않으면 보험금을 지급할 수 없다고 하고, 의료자문에 동의하자니 보험금을 받을 가능성은 낮아지기 때문이다. 실제 인터넷에는 보험사 의료자문에 동의하면 보험금 받기가 어려워진다는 내용의 글이 많다.
전문가들은 의료자문 요청을 받으면 보험사 측에 추가 소견서를 받아 제출하겠다는 입장을 전달하는 것이 중요하다고 조언한다. 보험사 측에 왜 의료자문이 필요한지 물어보고, 보험사의 의심을 해소하기 위해 필요한 주치의의 추가 소견 등이 담긴 서류를 보완해 제출하겠다고 역제안하는 것이다.
추가 소견서를 받아 제출했음에도 보험사가 의료자문을 요구한다면 이에 따르는 것이 현명한 방법이다. 의료자문에 동의하면 안 된다는 조언이 많지만, 실상은 보험사가 의료자문 동의를 받지 못하면 지급심사를 보류하기 때문이다. 보험금을 받지 못하는 상황이 계속되는 것이다.
만약 의료자문을 통해 보험금 지급이 거절되거나 삭감된 경우에는 한 번 더 판정을 받아볼 수 있는 동시감정제도를 활용할 수 있다. 동시감정은 환자와 보험사 측이 조율해 제3의 종합병원 소속 전문의에서 추가로 판정을 받아보는 제도다. 환자도 의사를 대면해 판정을 받아본다는 점에서 일방적인 의료자문 보다는 조금 더 중립적인 내용을 기대할 수 있다. 특히 동시감정에 드는 비용은 보험사가 전액 부담하도록 되어 있다.
손해사정사 무료 선임 서비스 ‘올받음’을 운영하는 어슈런스의 염선무 대표는 “누가 뭐라 해도 환자의 상태를 가장 잘 아는 의사는 직접 진단을 내린 주치의다”라며 “의료자문 요청을 받았을 때 나를 치료해준 의사에게 추가 소견서를 받아 제출하겠다는 입장을 보이는 것이 가장 기본적인 대응법이다”라고 했다.
☞올받음은
손해사정사와 상담·업무 의뢰를 할 수 있는 플랫폼으로, 어슈런스가 운영하고 있다. ‘손해사정사 선임권’ 서비스를 운영하며 실손보험을 비롯한 배상 책임, 교통사고 등에 대한 다양한 콘텐츠를 생산하고 있다.
주치의 의견 등 추가자료 제출해 대응
보험금 거절·삭감 시 동시감정 활용
일러스트=챗GPT 달리3
A씨는 뇌졸중 진단을 받아 치료한 뒤 보험금을 청구했다. 그런데 보험사는 보험금 청구가 적절한지 판단하겠다며 의료자문 동의서를 건넸다. 제3의 의료기관에 A씨 의료기록을 넘겨 뇌졸중 진단이 정확한 것인지, 치료는 적절했는지 등을 따져보겠다는 것이다. A씨는 의료자문에 동의해야 하는지 궁금해 인터넷 검색을 했는데, 의료자문에 동의하면 안 된다는 글을 접해 고민에 빠졌다.
전문가들은 의료자문을 거절 또는 승낙하기보다, 병원에서 추가 소견서를 받아 제출해 되도록 의료자문을 피하는 것이 현명하다고 판단한다. 의료자문은 보험사가 고객이 받은 진단·치료가 적절했는지 의문이 생길 때 진행된다. 이 의문을 해소하기 위해 보험사가 필요로 하는 서류·기록이 무엇인지 물어보고, 이를 제출하라는 것이다.
보험사 의료자문 표준내부통제 기준에 따르면, 담당의사가 소견을 거부하거나, 청구내용이 불일치한 경우, 의학적 재검토가 필요한 경우, 진단 등에 의학적 근거가 미비한 경우 등에 한해 의료자문을 실시할 수 있다.
보험사가 의료자문을 진행하면 보험금을 받지 못하거나 일부만 받게 될 가능성이 있다. 12일 손해보험·생명보험협회에 따르면, 생명·손해보험사가 지난해 하반기 실시한 의료자문은 총 3만6193건이다. 이 중 보험금 지급이 거절된 것은 4595건, 보험금 일부만 지급된 것은 8518건으로 집계됐다. 의료자문 중 36%가 보험금을 받지 못하거나 삭감된 것이다.
의료자문은 보험사 의뢰에 따라 진행되는 만큼 보험사에 편향된 결과가 나온다는 지적이 많다. 의료자문을 해준 의사가 누구인지 알 수 없고 소속 병원 이름만 공시된다. 특히 의료자문을 하는 의사들은 환자를 직접 진료·진찰하지 않고 의료기록 등 자료만 보고 판단해 신뢰성이 떨어진다는 비판도 나온다.
이 때문에 고객들은 보험사로부터 의료자문 요청을 받았을 때 진퇴양난에 빠진다. 보험사는 의료자문에 응하지 않으면 보험금을 지급할 수 없다고 하고, 의료자문에 동의하자니 보험금을 받을 가능성은 낮아지기 때문이다. 실제 인터넷에는 보험사 의료자문에 동의하면 보험금 받기가 어려워진다는 내용의 글이 많다.
서울 성북구의 한 병원. /연합뉴스
전문가들은 의료자문 요청을 받으면 보험사 측에 추가 소견서를 받아 제출하겠다는 입장을 전달하는 것이 중요하다고 조언한다. 보험사 측에 왜 의료자문이 필요한지 물어보고, 보험사의 의심을 해소하기 위해 필요한 주치의의 추가 소견 등이 담긴 서류를 보완해 제출하겠다고 역제안하는 것이다.
추가 소견서를 받아 제출했음에도 보험사가 의료자문을 요구한다면 이에 따르는 것이 현명한 방법이다. 의료자문에 동의하면 안 된다는 조언이 많지만, 실상은 보험사가 의료자문 동의를 받지 못하면 지급심사를 보류하기 때문이다. 보험금을 받지 못하는 상황이 계속되는 것이다.
만약 의료자문을 통해 보험금 지급이 거절되거나 삭감된 경우에는 한 번 더 판정을 받아볼 수 있는 동시감정제도를 활용할 수 있다. 동시감정은 환자와 보험사 측이 조율해 제3의 종합병원 소속 전문의에서 추가로 판정을 받아보는 제도다. 환자도 의사를 대면해 판정을 받아본다는 점에서 일방적인 의료자문 보다는 조금 더 중립적인 내용을 기대할 수 있다. 특히 동시감정에 드는 비용은 보험사가 전액 부담하도록 되어 있다.
손해사정사 무료 선임 서비스 ‘올받음’을 운영하는 어슈런스의 염선무 대표는 “누가 뭐라 해도 환자의 상태를 가장 잘 아는 의사는 직접 진단을 내린 주치의다”라며 “의료자문 요청을 받았을 때 나를 치료해준 의사에게 추가 소견서를 받아 제출하겠다는 입장을 보이는 것이 가장 기본적인 대응법이다”라고 했다.
☞올받음은
손해사정사와 상담·업무 의뢰를 할 수 있는 플랫폼으로, 어슈런스가 운영하고 있다. ‘손해사정사 선임권’ 서비스를 운영하며 실손보험을 비롯한 배상 책임, 교통사고 등에 대한 다양한 콘텐츠를 생산하고 있다.
